Apunts Jordi Vilamajó Part 1; generalitats i trastorns psicòtics

Psicopatologia d’adults
Apunts realitzats per Jordi Vilamajó i Gibal (Company de la UOC)
2013/2014

TRASTORNS PSICÒTICS

Classificació dels trastorns mentals 
MÒDUL 3: PSICOPATOLOGIA CLÍNICA UOC

Nota important: 

Només apareixen a la taula següent els trastorns que surten al mòdul 3 de l'assignatura Psicopatologia d'adults de la UOC; evidentment de cada grup a la realitat n'hi ha més i existeixen més grups. S'explica resumidament cadascún dels trastorns que apareixen en aquesta taula en diverses entrades. Cal recordar que en altres grups de trastorns (trastorns afectius, d'ansietat o de personalitat entre altres) es poden patir síntomes o episodis psicòtics, tot i així, els trastorns psicòtics més identificats els tenim aquí explicats. Pròximament tindreu els trastorns afectius o de l'estat d'ànim. Tindrem una entrada diferent per grup de trastorn (una per psicòtics, un altre per Trastorns de l'estat d'ànim, una altre per Trastorns de l'ansietat i així successivament).

Trastorns psicòtics	Esquizofrènia Trastorn delirant (paranoia) i altres especificats de forma diferent en el CIE-10 I el DSM-IV-TR
Trastorns de l'estat d'ánim	Trastorn depressiu major Trastorns bipolars Depressions somatògenes Depressions cròniques Depressions atípiques Trastorn afectiu estacional
Trastorns d'ansietat	Crisi d'angoixa Trastorn per ansietat generalitzada Agorafòbia Fòbia social Fòbia específica Trastorn obsessivocompulsiu
Histèria	Trastorn de somatització (síndrome de Briquet) Trastorn de conversió Trastorns dissociatius
Trastorns de la personalitat	Trastorn paranoide de la personalitat Trastorn esquizoide de la personalitat Trastorn esquizotípic de la personalitat Trastorn antisocial de la personalitat Trastorn límit de la personalitat Trastorn histriònic de la personalitat Trastorn narcisista de la personalitat Trastorn de la personalitat per evitació Trastorn de la personalitat per dependència Trastorn obsessivocompulsiu de la personalitat
Trastorns de la sexualitat	Trastorns de la identitat sexual Desig sexual hipoactiu Trastorn per aversió al sexe Trastorn de l'excitació sexual en la dona Trastorn de l'erecció en l'home Trastorn orgàstic femení Trastorn orgàstic masculí Ejaculació precoç Disparèunia Vaginisme Exhibicionisme Fetitxisme Frotteurisme Pedofília Masoquisme sexual Sadisme sexual Fetitxisme transvestista Voyeurisme
Trastorns d'alimentació	Rebuig alimentari Anorèxia nerviosa Potomania Bulímia nerviosa Trastorn per afartament Obesitat Pica o al·lotriofàgia Mericisme o ruminació

Generalitats i conceptes clau de la psicopatologia

ASPECTES CLÍNICS

Cada trastorn psicopatològic es caracteritza, juntament amb la simptomatologia clínica que el defineix, per un curs i un pronòstic. El curs fa referència a l'evolució probable que seguirà un trastorn al llarg del temps. El curs pot ser fàsic (amb períodes de remissió de la simptomatologia, en què la persona torna al nivell premòrbid de funcionament) o crònic (en aquest cas, la simptomatologia perdura més enllà de dos anys, o bé no hi ha una recuperació total entre els episodis aguts com en el curs fàsic, i sovint s'observa un deteriorament cognitiu i/o social entre crisi i crisi).

Molt lligat al curs, hi ha el pronòstic: en funció del curs probable que seguirà el trastorn, podem anticipar fins a cert punt què passarà en un futur (per exemple, probabilitats de repetir-se una crisi).

ETIOPATOGÈNIA.

La conducta humana, tant si és normal com si és anormal, és d’una gran diversitat i complexitat; un mateix fenomen pot ser interpretat des de diversos punt de vista. Això fa que hi hagi diversitat de models teòrics que interpreten i proposen pautes d’intervenció diferents.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL.

El diagnòstic diferencial ens aporta pautes per a saber distingir les manifestacions d’un trastorn d’altres trastorns semblants. Per a cada trastorn es fa una llista dels trastorns orgànics o psicopatològics amb els quals cal fer el diagnòstic diferencial.

TRASTORNS PSICÒTICS: GENERALITATS

Els trastorns psicòtics, tradicionalment, s’han anomenat psicosis. Per tant, psicosi no és cap trastorn concret sinó que és una síndrome, caracteritzada per pèrdua de contacte amb la realitat, greus dificultats de comunicació, manca de consciència de trastorn, presència de greus trastorns de conducta i deteriorament de la qualitat de vida.

La paraula psicosi no és una malaltia o un trastorn concret, sinó una síndrome, és a dir, un conjunt de símptomes junts, però que no determinen el diagnòstic d‟una malaltia concreta. Així, una mateixa síndrome
es pot donar en moltes malalties diferents. Tenen una estreta relació amb tres tipus de personalitat de tipus A: trastorn de personalitat esquizotípica, esquizoide i paranoide. El trastorn de personalitat esquizotípic es relaciona de manera estreta amb l‟esquizofrenia. El trastorn de personalitat esquizotípic greu és una forma atenuada d‟esquizofrenia. El trastorn de personalitat paranoide és freqüent en els trastorns delirants (paranoia) fins al punt que es considera gairebé segur que un malalt amb trastorn delirant té personalitat
paranoide.

Les característiques d’aquesta síndrome o quadres psicòtics són tres:

1) El pacient perd el sentit de la realitat, produeixen que el subjecte confongui la seva realitat interna (pensaments, emocions, imaginacions, etc.), amb la realitat objectiva, sense poder diferenciar entre totes dues. En la fase aguda el psicòtic queda reclòs en el seu món. La inabordabilitat de la psicosi, és la dificultat d’entendre-la des de fora.

2) Falta de consciència de la malaltia, no són capaços de considerar la falsedat dels continguts dels símptomes.

3) Presència de greus alteracions en totes les funcions mentals, i especialment en la conducta del malalt. Els greus desajustament en el comportament d’aquests pacients durant els episodis actius solen ser conflictius amb l’ambient (cridar en públic, parlar sols, agressivitat inesperada, distracció de la seva vestimenta, etc.) i li confereixen el característic aspecte de comportament “estrany”, “alterat” que l’ambient tolera difícilment.

Trastorns psicòtics especificats en la CIE-1 i en el DSM-IV-TR

CIE-10: Esquizofrènia, trastorn esquizotípic i trastorns d'idees delirants	DSM-IV-TR: Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics
Esquizofrènia Trastorn esquizotípic Trastorns d'idees delirants persistents Trastorns psicòtics aguts i transitoris Trastorn d'idees delirants induïdes Trastorns esquizoafectius Altres trastorns psicòtics no orgànics Psicosi no orgànica sense especificació	Esquizofrènia Trastorn esquizofreniforme Trastorn esquizoafectiu Trastorn delirant Trastorn psicòtic breu Trastorn psicòtic compartit Trastorn psicòtic causat per una malaltia mèdica Trastorn psicòtic induït per substàncies Trastorn psicòtic no especificat

Per tant, els trastorns psicòtics es caracteritzen per una greu alteració del judici de

realitat que interfereix en gran mesura en totes les àrees de la vida del subjecte.

ESQUIZOFRÈNIA I D’ALTRES TRASTORNS PSICÒTICS

L’ESQUIZOFRÈNIA; representa aproximadament el 80% de tots els trastorns psicòtics diagnosticats. La seva presència suposa un alt nivell d’incapacitació i trencament en la vida de la persona afectada, amb una minva considerable de la qualitat de vida.

S’acostuma a diferenciar entre símptomes positius i símptomes negatius:

Símptomes positius: són aquells que es manifesten en el moment de l’episodi

psicòtic, com ara els deliris, les al·lucinacions, la conducta i llenguatge desorganitzats,

o la catatonia.

Símptomes negatius: també es troben presents en el moment de l’episodi, però, a diferència dels positius, sovint perduren un cop passada la crisi esquizofrènica. Tots els símptomes descrits en Semiologia general no necessàriament han de ser presents en la persona amb esquizofrènia. Depenent de les àrees afectades, parlarem d'un subtipus o un altre. Així, en l'esquizofrènia simple l'esfera més afectada és l'afectivitat en el sentit d'una pobra resposta emocional, juntament amb presència de símptomes negatius. En l'esquizofrènia hebefrènica (o desorganitzada, si utilitzem la nomenclatura del DSM-IV-TR), a les característiques descrites anteriorment s'hi sumen els trastorns formals del pensament i la conducta desorganitzada. El pensament (deliris) i la percepció (al·lucinacions) són les àrees afectades en l'esquizofrènia paranoide. I, finalment, és l'àrea de la psicomotricitat la que es troba greument alterada en l'esquizofrènia catatònica.

Forma d’inici INSIDIOSA de l’esquizofrènia: període prolongat de temps, mesos i fins i tot anys, durant els quals els pròdroms6 són presents abans que es faci evident el trastorn. Els familiars poden observar un empobriment en la vida del subjecte (en tots els aspectes) fins quedar clarament limitada o aparèixer clarament els símptomes de l’esquizofrènia.

Forma d’inici AGUDA de l’esquizofrènia: ja des de l‟inci és clara la simptomatologia esquizofrènica. Abans de la presència clara del trastorn, pot haver-hi un cert període de temps (des de setmanes fins a uns mesos) en què el pacient presenti un estat d’ànim amb gran ansietat interna, sensació de canvi imminent i percepció de l’ambient com amenaçador i perillós sense saber concretar per què.

A qualsevol edat (sobre tot dels 18 als 25 anys), hi ha més homes que dones I l’estatus social sol ser baix. Tendència a l’aïllament, descens brusc d’estudis, llenguatge pobre, falta d’higiene, d’energia, canvi personalitat, inquietud, preocupació, insomni, idees extravagants, pot començar de manera insidiosa o aguda (idees delirants, al·lucinacions, trastorn formal pensament, ansietat, pensament suïcidi, comportament infantil, catatonia, falta motivació, dèficit atenció, memòria… Els criteris diagnòstics segons el DSM-IV

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)

(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

SUBTIPUS D‟ESQUIZOFRÈNIA:

a. Paranoide; es caracteritza per la presència de deliris i al·lucinacions (símptomes positius), principalment deliris. Forma d’inici: agut.

b. Desorganitzada; Trastorns formals del pensament, conducta desorganitzada i trastorns d’inadequació afectiva. Forma d’inici: insidiosa (semblen haver parat la seva evolució psicosocial; infantilització).

c. Catatònica; inhibició motriu profunda que inclou absència de reacció enfront estímuls ambientals. Actitud immòbil, amb musculatura rídiga. El subjecte es manté en la posició i postura en què se’l col·loca encara que sigui forçada o incòmoda, sense oposar-se.

d. Indiferenciada; Es diagnostica quan no és clar que l’esquizofrènia sigui de cap dels tipus anteriors.

e. Residual; Si hi ha hagut algun episodi anterior d’esquizofrènia, no hi ha síndromes positius (al·lucinacions, deliris, alteracions formals del pensament, conductes estranyes i desorganitzades) funcionament excessiu o distorsionat d’un procés normal comunicació, inici agut, bon funcionament social quan remeten els símptomes, absència d'anormalitat cerebral, no hi ha deterior funcions cognitives, s’identifica amb esquizofrènia paranoide i trastorn esquizoafectiu. símptomes negatius (alògia (ausencia de espontaneidad y en la disminución del flujo de la conversación.), empobriment afectiu, falta de voluntat, apatia, anhedonia, dificultats d’atenció). Mal pronòstic, cervell estructuralment afectat inici insidiós, crònic, deteriorament progressiu social i de les funcions superiors, pocs recursos terapèutics, s’identifica amb esquizofrènia desorganitzada i residual.

TRASTORN PSICÒTIC BREU

La característica principal és una alteració que comporta l’inici sobtat d’almenys un dels següents símptomes: idees delirants, al·lucinacions, trastorns formals del pensament, (simptomatologia psicòtica positiva) que, en aquest trastorn tenen una i els símptomes desapareixen en menys d’un mes, sense cap tipus de seqüela, a qualsevol edat normalment dels 18-30 anys. El factor “temps” és el que determinaria la diferència entre un trastorn psicòtic breu i una esquizofrènia. També ho diferenciaria la presència d'un factor altament estressant en el trastorn psicòtic breu.

Els criteris diagnòstics segons el DSM-IV (p. 330) són:

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)

(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido.

B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica.

TRASTORN ESQUIZOAFECTIU

És un dels trastorns psicòtics que és més difícil de diagnosticar donat que comparteix “símptomas definitorios de esquizofrénia con síntomas definitorios de trastorno afectivo” i al·lucinacions. Té millor pronòstic que el subtipus clàssics d’esquizofrènia, ja que el pacient a conservat la capacitat de resposta emocional, que normalment es veu disminuïda en l’esquizofrènia, també tenen una major consciència de la malaltia “Los síntomas del trastorno esquizoafectivo abarcan: Estado de ánimo exaltado, elevado o deprimido Irritabilidad y mal control del temperamento, alucinaciones (particularmente auditivas, "escuchar voces")

Delirios de referencia (por ejemplo, creer que alguien en la radio o en la televisión está hablando directamente a la persona afectada o que hay mensajes escondidos en los objetos comunes) Paranoia.

Durant l'episodi de t. esquizoaf. en un moment s’han de presentar símptomes que compleixen els criteris d‟episodi d.m, maníacs o mixt conjuntament amb algun símptoma psicòtic (ja sigui deliris, al.lucinacions, llenguatge desorganitzat, comportament catatònic o desorganitzat i símptomes negatius. I en un altre moment de l'episodi només idees delirants i al.lucinacions en absència de simpt. Afectiva. La diferencia entre episodi d.major i un episodi esquizoafectiu és que al primer, els símptomes psicòtics mai apareixen sols, s/ simpto. afectiva.

TRASTORN PSICÒTIC COMPARTIT

“El delirio se desarrolla en un sujeto en el contexto de una relación muy próxima con una persona o personas que ya tienen un delirio” Els criteris diagnòstics per aquest trastorn (p. 332) són els següents:

A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida.

B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la idea delirante.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica.

TRASTORN DELIRANT (PARANOIA)

El seu símptoma principal és l’aparició d’idees delirants que el subjecte creu i defensa afèrrimament, fruit d’una incorrecta interpretació que aquest fa de successos i estímuls reals del seu ambient (paraules, gestos, mirades, sensacions del seu cos). En un trastorn delirant, les idees delirants s’han desenvolupat sobre el substrat d’un trastorn de personalitat paranoide de manera que les característiques bàsiques d’aquest
(suspicàcia, hostilitat, pensament projectiu, etc.) són presents en el malalt des de la seva adolescència i han marcat la seva vivència del món i la relació amb els altres. Conserva funcions cognitives, l’inici és incidiós i progressiu, la seva personalitat és vulnerable als canvis en l’ambient per tant aquest ho poden agreujar. Les idees delirants estan basades en la interpretació que fa el subjecte de l’ambient (gestos, mirades…). Forta creença amb els seus deliris, falta de consciència de la seva malaltia. El deliri és lògic i creïble, la seva conducta està acorde amb aquest. El t. delirant es sol fer per exclusió, no hi ha al·lucinacions ni trastorns de percepció, no hi ha deteriorament intel·lectual l’afectivitat marcada per alextímia i fredor emocional. Pot desencadenar quadres distímics, suïcidi, pot arribar a ser molt agressiu, ansietat, por irritabilitat, odi…

La paranoia és un trastorn psicòtic caracteritzat per la presència d’un sistema d’idees delirants molt elaborat que cursa sense deteriorament social o cognitiu greus. El paranoidisme és una dimensió psicològica que s’expressa a través de conductes (hipervigilància, actitud defensiva, etc.) i de trets de caràcter (hostilitat, desconfiança, etc).

Un grau elevat de paranoidisme no es presenta només en el trastorn delirant i en la personalitat paranoide. També és present en l’esquizofrènia de tipus paranoide i en determinats trastorns d’origen orgànic com la demència d’Alzheimer, tumors, celotípia alcohòlica o en trastorns psicòtics breus produïts per la ingesta de drogues com l’LSD o la cocaïna.

La diferència amb els trastorns esquizofrènics i delirants és que els trastorns delirants presenten una “fase” d’inici que dura mesos o anys i, per descomptat, cursen al llarg de dècades i/o tota la vida.

Els criteris diagnòstics per al trastorn delirant segons el DSM-IV (p. 327) són:

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.

LES IDEES DELIRANTS PODEN SER DE DIVERSA TEMÀTICA

a. Persecució: tendència a la interpretació per la qual el pacient pot explicar amb molts detalls la persecució i assetjament que creu que pateix.

b. Reivindicació i querulant: el pacient es veu immers en judicis i processos fruit de les seves constants denúncies. Quan versa sobre la salut, el pacient reclama insistentment una assistència sanitària que creu que no se li presta.

c. Celotípic: caracteritzat pels cels, el pacient se sent frustrat i amb sensació d’haver estat privat dels seus drets en les seves relacions afectives i emocionals.

d. Erotomaníac: te la impressió que es sent estimat per algú socialment superior i per això no pot correspondre al seu amor.

e. Hipocondríac o somàtic: el pacient se sent greument malalt, amb una convicció que va més enllà de tot tipusd e proves que se li ofereixen i de la hipocondría com a actitud.

f. Megalomaníac o de grandisoitat: el pacient se sent posseït de poder, coneixement, capacitat per a curar o solucionar grans problemes de la humanitat, o mantenint relacions socials amb persones importants i/o famoses.